1. APARIENCIA Y CONDUCTA GENERAL
Puedes conocer muchas cosas del paciente sólo observándolo. La mayoría de las siguientes son características que debes observar desde el inicio de la entrevista, incluso antes de que se pronuncie la primera palabra.
Características físicas
¿Cuál es el origen étnico del paciente? Diversos estudios sugieren que los pacientes hispanos informan síntomas diferentes de los anglosajones. Algunos diagnósticos son más comunes entre, por ejemplo, la población nativa. Cualquier paciente puede tener dificultades para relacionarse con un clínico de diferente origen étnico.
¿Qué edad aparenta la persona? ¿La edad que aparenta concuerda con la edad que dice tener? La edad puede sugerir ciertos diagnósticos. Los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia son más frecuentes en pacientes jóvenes (aproximadamente de 16 a 34 años), mientras que los síntomas de depresión con melancolía o la demencia tipo Alzheimer son más
comunes en pacientes mayores.
Observa la complexión corporal del paciente. ¿Es delgado? ¿Robusto? ¿Musculoso? ¿Cómo es su postura? (¿Erguida? ¿Agachada?) ¿Su modo de caminar y hacer otros movimientos es elegante o brusco? ¿Cojea? ¿Hay características físicas inusuales como cicatrices, tatuajes o falta de alguna extremidad? ¿Cómo evaluarías la nutrición general del paciente y su peso corporal? (¿Obeso? ¿Delgado? ¿Atrofiado?) La delgadez anormal sugiere anorexia nerviosa.
Una mala nutrición puede no estar relacionada con un trastorno mental, pero puede indicar una enfermedad física crónica debilitante, depresión, abuso de sustancias o indigencia.
Cuando estreches la mano del paciente al presentarte, observa si tiene las manos secas o húmedas. ¿Te saluda con fi rmeza y cordialidad o lo hace con brusquedad o timidez?
Estado de alerta
El estado de alerta del paciente puede graduarse como un continuo.
● El estado de alerta total o normal implica conciencia del ambiente y la capacidad para responder con rapidez a diversos estímulos sensoriales
● La somnolencia y la conciencia nublada hacen referencia, de manera imprecisa, a alguien que está despierto, pero no está totalmente vigilante. La somnolencia sugiere que el paciente puede ser estimulado para alcanzar la vigilancia total. La conciencia nublada puede ser menos transitoria, como sucede en una persona que ha tomado una sobredosis de alguna droga, e implica un deterioro patológico de la mayoría de las funciones cognitivas.
● El coma es una condición en la que el paciente no puede activarse en absoluto, incluso
con estímulos como un dolor profundo u olores nocivos
Fuera de este continuo queda el estupor, término poco definido que puede significar inconsciencia, pero también puede hacer referencia a un estado en el que la persona, aunque aparentemente despierta, no se mueve ni habla de manera voluntaria.
Es común encontrar estados de conciencia fluctuantes durante una misma entrevista. Ten cuidado de observar cualquier alteración del nivel de conciencia; éstas pueden afectar la interpretación de las pruebas, así como tus propias observaciones informales de la conducta del paciente.
Algunos pacientes parecen más vigilantes de lo que suele considerarse normal. Estas personas pueden recorrer con la mirada la habitación rápida y repetidamente, como si escudriñaran con desconfianza el ambiente en busca de peligros. Esta hipervigilancia se encuentra en trastornos paranoides, consumo de algunas sustancias (como estimulantes del sistema nervioso central y alucinógenos) y en el trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, los estados de conciencia aumentada también pueden encontrarse en personas normales (p. ej., enamorados y conversos religiosos).
Ropa e higiene
¿La ropa del paciente está limpia y cuidada o está sucia y rota? ¿Es casual o formal? ¿Está a la moda o es anticuada? ¿Es apropiada para el clima y las circunstancias de su sesión? Observa si porta artículos de joyería. Los colores brillantes pueden sugerir manía; algo tan cotidiano como una camisa o abrigo desabotonados podrían indicar demencia. Los atuendos extravagantes, como uniforme de BoyScout usado por un adulto, sugieren psicosis.
¿Cómo es el peinado del paciente y el color de su cabello? ¿Tiene bigote o barba? ¿Qué hay de la higiene personal? Si el paciente está desaliñado o huele mal, podría tratarse de una enfermedad grave como esquizofrenia o un trastorno por abuso de sustancias.
Actividad motriz
Trata de evaluar la actitud corporal predominante: ¿es evidentemente relajada o el paciente se sienta tenso en la orilla de la silla? Observa la cantidad de la actividad motriz. Mientras hablas, ¿el paciente se sienta quieto? ¿Parece quedarse inmóvil por momentos? En diversos padecimientos mentales y en disfunciones cerebrales del lóbulo frontal con varias causas físicas se encuentra una movilidad reducida. La inmovilidad absoluta es rara y puede ser una característica de una depresión profunda o de catatonia.
Los movimientos excesivos son mucho más comunes en los pacientes en salud mental. ¿El paciente no deja de moverse, mueve las piernas sin descanso o se levanta con frecuencia de su asiento para pasearse por la habitación? Estas conductas pueden deberse a una acatisia, efecto secundario de medicamentos antipsicóticos antiguos (aunque aún usados). A veces, la acatisia puede hacerse tan grave, que el paciente literalmente no puede sentarse quieto y dedica mucho tiempo a pasearse sin descanso por toda la habitación. Los cambios inquietos de posición ocasionales suelen ser una consecuencia frecuente de la simple ansiedad, o a veces del síndrome de las piernas inquietas.
Casi siempre, las gesticulaciones de los pacientes sólo expresan los sentimientos mencionados o corresponden a las afirmaciones del paciente (“hablar con las manos”). Sin embargo, algunas gesticulaciones conllevan ideas no expresadas, como cuando el pulgar apuntando hacia arriba con el puño cerrado quiere decir “muy bien” o el dedo medio levantado quiere decir “no tan bien”. Observa las manos del paciente. ¿Están dobladas y relajadas o los puños están cerrados y muy apretados? ¿Las uñas están sucias, mordidas, manchadas o muy cuidadas? ¿Hay algún temblor? Esto podría deberse a la ansiedad, pero el temblor incontrolado de la mano se encuentra con frecuencia en la enfermedad de Parkinson y en el pseudoparkinson (un efecto secundario frecuente de los medicamentos antipsicóticos antiguos).
Observa cualquier conducta como rascarse, tocarse o frotarse en público de una manera inapropiada. ¿Esta persona se pellizca la piel o la ropa? Una explicación posible es un delirio en el que encontramos diversas causas físicas y químicas. Un tipo es el delirium tremens, que se encuentra en el trastorno grave por uso de alcohol.
Es extremadamente importante, sobre todo en pacientes con una enfermedad mental crónica, buscar movimientos involuntarios de la cara y las extremidades asociados con la diskinesia tardía. ¿El paciente tuerce y retuerce las extremidades? ¿Mastica, hace muecas, arruga los labios o saca la lengua? Estos movimientos pueden ser muy notorios e inconfundibles, pero a menudo son moderados y difíciles de identifi car. Si tienes dudas, pide al paciente que te muestre la lengua.
Las fasciculaciones semejantes a las contracciones de un gusano pueden ser el único signo temprano de la diskinesia tardía.
Puedes observar otras conductas inusuales. Busca manerismos, conductas innecesarias que son parte de una actividad dirigida a una meta. (Un ejemplo serían las garabatos que algunas personas hacen con el bolígrafo antes de escribir algo). Los manerismos son comunes y normales; hasta cierto punto, todos los hacemos. Por otro lado, las estereotipias son conductas que no tienen una meta. Un ejemplo sería un paciente que en repetidas ocasiones y sin un propósito aparente hace pausas para mostrar la señal de la paz. Las poses se identifican cuando un paciente adopta y mantiene una posición (como una mano napoleónica plegada dentro del frente de la camisa) sin tener un propósito evidente. El negativismo sin finalidad puede manifestarse como un silencio persistente o apartándose del entrevistador. En la flexibilidad cerosa, puedes mover las extremidades rígidas del paciente sólo con lentitud y una fuerza continua, como si estuvieras doblando una barra hecha de cera. Los pacientes con catalepsia mantienen cualquier postura rara o inusual en que los coloques a pesar de que les insistan en relajarse. Las estereotipias, poses, flexibilidad cerosa, negativismo y catalepsia se encuentran con poca frecuencia en la actualidad, y sólo en los pacientes hospitalizados con padecimientos de mayor gravedad. Estas conductas suelen indicar psicosis, con frecuencia, esquizofrenia.
Expresión facial
¿Hay algún tic de los ojos, boca u otras partes del cuerpo? ¿El paciente sonríe y, por lo general, muestra movilidad normal de las expresiones faciales? Una expresión fi ja y sin movimiento podría indicar senilidad, la rigidez común en la enfermedad de Parkinson o pseudoparkinson debido a medicamentos antipsicóticos. ¿El paciente hace contacto visual contigo? Un paciente psicótico puede mirarte fijamente; en la depresión, la mirada puede parecer estar clavada en el suelo. Mientras conversas, ¿el paciente mira en repetidas ocasiones por toda la habitación, como si notara algo que no puedes ver o escuchando voces que nadie más puede oír? Estas respuestas evidentes a un estímulo interno pueden encontrarse en pacientes que tienen psicosis de varios tipos.
Debes estar atento a cualquier otra conducta que contradiga la información que el paciente proporciona verbalmente:
- Notas la inquietud motriz de la acatisia cuando el paciente niega tomar medicamentos antipsicóticos.
- El paciente tiene un rostro triste y parece estar a punto de llorar, pero asegura que se siente alegre.
Voz
Mientras conversas, pon atención al volumen, el tono y la claridad de la voz del paciente. ¿Tiene un ritmo normal (llamado prosodia) o es monótona y aburrida? Con base en su uso de la gramática, ¿podrías decir algo sobre su educación o sus antecedentes familiares? ¿El acento indica el país o la región donde el paciente creció? ¿El paciente tartamudea, cecea, masculla o muestra algún tipo de defecto del habla? ¿Utiliza muletillas, es decir, palabras o frases que use con frecuencia? ¿Cómo defi nirías el tono de voz: cordial, enojado, aburrido, triste?
Actitud hacia el entrevistador
Hay varios continuos en los que podrías ubicar la relación evidente entre el paciente y tú:
● Colaborador – obstruccionista
● Cordial – hostil
● Abierto – reservado
● Participativo – apático
El lugar en que se ubique el paciente en cada uno de estos factores ayudará a determinar la cantidad de información que puedes esperar obtener durante la entrevista, así como la fortaleza del rapport. Además, observa cualquier evidencia de que el paciente se comporta de una manera seductora o evasiva.