En este punto de la entrevista, ya tienes una buena idea de la atención (que definiremos como
la capacidad para enfocarse en una tarea o tema actual) y la concentración (la capacidad para
mantener la atención durante un periodo de tiempo mientras se rechazan otras demandas que
entran en competencia con la actual) del paciente.
Orientación
Para verificar que el paciente se orienta en el espacio, pregunta:
“¿En dónde estamos [ciudad, estado, nombre de la institución]?”
Si con esto no llegas a ninguna parte, pregunta en qué tipo de lugar están. Respuestas como: “En una biblioteca” o “En la zona cero” sugieren una patología grave, pero debes tener cuidado de no sobreinterpretar lo que dice un paciente ocurrente o que no desea cooperar.
“¿Qué fecha es hoy?”
Con frecuencia, los pacientes dicen el día y el mes correctos, pero omiten el año. Asegúrate de pedir todos los componentes de la orientación en el tiempo. Los pacientes a menudo fallan por uno o dos días. Por lo general, esto no tiene importancia, sobre todo en el caso de pacientes hospitalizados quienes, alejados de sus rutinas habituales, tienden a perder la noción del tiempo.
Debe ser evidente desde los primeros momentos de la entrevista si el paciente sabe su propio nombre (orientación a la persona). Si detectas confusión en relación con el tiempo o el espacio, pregunta por la orientación a la persona:
“¿Podría decirme su nombre completo otra vez?”
Lenguaje
Se refiere a los medios con los cuales comprendemos y expresamos significados utilizando palabras y símbolos. Las áreas de lenguaje que se suelen evaluar son comprensión, fluidez, denominación, repetición, lectura y escritura.
● El grado de comprensión del lenguaje debe ser evidente a partir del modo en que el paciente ha respondido en la conversación durante la entrevista. Como una sencilla prueba, pide algunas conductas complejas, por ejemplo: “Tome este bolígrafo, métalo en su bolsa y luego póngalo otra vez encima de la mesa.”
● La fluidez del lenguaje también debe ser evidente a partir del uso de vocabulario normal y la prosodia por parte del paciente para producir oraciones de extensión normal. Debes estar alerta si el paciente titubea, masculla, tartamudea o tiene entonaciones poco comunes.
● Los problemas con la denominación pueden ser evidentes si, en vez de los nombres, el paciente emplea circunloquios para describir objetos de la vida cotidiana. Ejemplos de una afasia de denominación:
Reloj de pulsera: “Esa cosa que rodea tu muñeca.”
Bolígrafo: “Esa cosa para escribir.”
Explora si hay afasias preguntando al paciente el nombre de las partes de una silla: patas, asiento, respaldo.
● En el caso de la repetición, pide al paciente que repita una frase estándar sencilla: “Mañana estará soleado el día.”
● La lectura se puede poner a prueba pidiendo al paciente que lea una o dos oraciones. Observa que incluso en las sociedades avanzadas un pequeño porcentaje de adultos es funcionalmente analfabeta. Necesitas evaluar los resultados de ésta y otras pruebas en relación con lo que ya sabes de los antecedentes educativos del paciente. Debes estar listo para ofrecer apoyo al paciente ocasional que siente vergüenza cuando tiene dificultades en esta tarea.
● Puedes poner a prueba la escritura pidiendo al paciente que escriba una oración (puedes
dictar algo si el paciente tiene problemas para pensar en una).
● Preguntar por los nombres de un bolígrafo y un reloj es una prueba de disfasia expresiva. Para esto también sirve la petición de escribir una oración que el paciente elija.
● La prueba de apraxia (incapacidad para realizar un acto voluntario a pesar de que las vías
motrices están intactas) se realiza pidiendo al paciente que copie una fi gura geométrica
sencilla, como ésta:
Memoria
La memoria suele dividirse en tres o cuatro partes. Por comodidad, discutiremos tres: inmediata, de corto plazo y de largo plazo. Si te sientes incómodo haciendo alguna de estas preguntas, puedes introducirlas así:
“¿Alguna vez ha tenido problemas de memoria? Me gustaría hacer una pequeña
prueba.”
La memoria inmediata (la capacidad para registrar y reproducir información después de 5 o 10 segundos) es, en realidad, más una prueba de atención, la cual ya has realizado con las series de sietes en cuenta regresiva o sólo observando la manera en que el paciente se enfoca en la entre vista. Pero puedes ponerla a prueba antes de empezar a probar la memoria de corto plazo.
Nombra varias cosas como un nombre propio, un color y una dirección. Luego pide al paciente Cinco minutos después, haz una prueba de memoria a corto plazo (reciente) pidiendo al paciente que recuerde las tres cosas.
La amnesia, pérdida temporal de la memoria que suele deberse a un trauma físico y psicológico, es muy distinta a la demencia. Puede encontrarse en traumatismos en la cabeza de todos los rangos de gravedad, desmayos relacionados con el alcohol, trastorno de estrés postraumático y trastornos disociativos. Es más difícil determinar la amnesia, ya que la respuesta natural a
“¿Alguna vez ha sufrido de amnesia?” es un inútil “No me acuerdo”. Entonces, podrías intentar: “¿Ha habido periodos de tiempo de los que usted no recuerde nada en absoluto?”
“
Si encuentras amnesia, trata de determinar si es fragmentaria (el paciente puede recordar partes de un periodo de afectación) o en bloque (hay una pérdida completa de la memoria de ese periodo).
Pensamiento abstracto
La capacidad para abstraer un principio de un ejemplo específico es otra prueba tradicional que depende en gran medida de la cultura, inteligencia y educación. Contrario a lo que nos enseñaban hace medio siglo, esta capacidad no tiene nada que ver con la cordura.
Abstracciones que suelen preguntarse incluyen la interpretación de refranes, semejanzas y diferencias. He aquí algunos refranes típicos que se pueden interpretar:
“¿Qué significa cuando alguien dice que el buen juez por su casa empieza?”
“¿Puede decirme qué significa: la ociosidad es la madre de todos los vicios?”
Pruebas de capacidad cognitiva
El Mini-Mental State Exam (o MMSE, que no se debe confundir con el MSE [mental state exam, examen del estado mental]) a veces también se llama prueba Folstein en honor de dos de sus creadores. Esta prueba requiere apenas unos minutos para su aplicación y calificación, y profundiza y cuantifi ca las pruebas de cognición. Un resultado menor de 24 (de 30 puntos posibles)
sugiere demencia, aunque un paciente inteligente con un alto nivel educativo puede tener una puntuación más alta y requerir, en este caso, una evaluación neuropsicológica formal para determinar un trastorno neurocognitivo leve.
Durante años, el MMSE estaba disponible gratuitamente y así se convirtió en una herramienta indispensable de la evaluación rutinaria en salud mental. Por desgracia, ya no se puede reproducir en su totalidad, porque Psychological Assessment Resources lo comercializa (véase www.minimental.com).
Otra prueba de capacidad cognitiva, el Montreal Cognitive Assessment [Evaluación Cognitiva Montreal] (MoCA), es más sensible a las afectaciones leves que el MMSE. Además, está disponible gratuitamente en internet (véase www.mocatest.org). También tiene una puntuación máxima de 30; una puntuación menor de 26 sugiere una afectación cognitiva.